项目名称

采购部门

采购部门联系人及电话

使用部门

供应商及联系人

验收记录

合同清单和到货清单实物对比验收情况（附货物开箱数量清单明细）

¨ 数量一致 ¨ 数量不一致（ ）

合同参数和货物实际参数对比验收情况

¨ 参数一致 ¨ 参数不一致（ ）

项目安装、调试、施工、服务情况

¨ 良好 ¨ 其他（ ）

使用情况

¨ 良好 ¨ 其他（ ）

验收结果

此项目已于 年 月 日实施完毕，经项目供应商安装、摆放、调试完成并交付使用，各项指标符合合同要求，使用至今，一切正常。

具体意见：

年 月 日

验收小组组长签名

验收小组组员签名

使用单位负责人签字

资产使用人

资产存放地点

国资处意见

¨ 资产已入库 ¨ 资产未入库 签字：

第二部分：资产管理部门联合验收报告

验收结果

此项目已于 年 月 日实施完毕，经使用单位验收和使用，国有资产管理处组成验收小组验收，

项目数量 ¨符合 ¨不符合 招标文件、合同要求；

项目质量 ¨符合 ¨不符合 招标文件、合同要求；

其他各项指标 ¨符合 ¨不符合 招标文件、合同要求。

具体意见：

年 月 日

验收专家签字

验收组织部门签字

使用部门签字

验收监督部门签字

供应商/生产厂家及联系人